Mutuelle d’entreprise : comment ça marche ?

Trois salariés sur quatre sont couverts par une complémentaire santé collective, soit environ 13 millions de travailleurs. Bientôt l'ensemble des salariés du privé sera obligatoirement couvert par une mutuelle d'entreprise. Quels avantages pour le salarié ? Peut-on refuser d'adhérer à une mutuelle d'entreprise ?...

Comme tout organisme complémentaire d’assurance maladie, ces mutuelles - complémentaires santé complètent les remboursements des frais de santé effectués par la Sécurité sociale.

Par opposition aux complémentaires individuelles, les mutuelles de groupe protègent tous les salariés et dirigeants d’une entreprise avec des garanties adaptées aux spécificités des travailleurs (et/ou de leur entreprise) et qui peuvent être étendues à leurs familles et autres ayants droit. Ces mutuelles collectives sont mises en place au niveau de l’entreprise ou de la branche professionnelle qui regroupe les entreprises d’un même secteur d’activité.

L'employeur peut mettre en place un financement différent et prévoir des garanties distinctes selon les catégories professionnelles, c'est-à-dire entre les cadres et les non-cadres. Trois décisions de la Cour de cassation rendues en mars 2013 ont confirmé ce principe.

Basées sur un système solidaire, les garanties sont les mêmes pour tous les salariés d’une entreprise qui profitent de prix avantageux puisque les contrats ont été négociés pour un ensemble de personnes.

En règle générale, la mutuelle d’entreprise est obligatoire pour tous et prend effet dès l’embauche du salarié qui peut alors résilier sa mutuelle précédente sans attendre la date anniversaire de son contrat. Pour cela, il suffit d’adresser une lettre de résiliation en recommandé avec accusé de réception à l’assureur dans les plus brefs délais, en prenant soin de joindre un justificatif qui montre que le caractère obligatoire de l’adhésion au contrat de complémentaire santé collectif de son entreprise.

En l’état actuel du droit (les décrets d’application de la loi sur la sécurisation de l’emploi préciseront les choses), il existe néanmoins des exceptions qui dispensent le salarié de l’obligation de cotiser à un contrat collectif d’entreprise obligatoire.

Le salarié a une complémentaire santé individuelle

Un salarié présent dans l’entreprise au moment de la mise en œuvre d’une complémentaire d’entreprise peut refuser l’adhésion s’il est couvert par une mutuelle individuelle, et ce  jusqu’à la date d’échéance de son contrat. Il doit prouver qu’il est couvert et donner la date d’échéance.

Le salarié est couvert par une autre complémentaire obligatoire

Un salarié couvert par le contrat obligatoire de son conjoint (ou tout autre garantie obligatoire) peut être dispensé d’adhésion au contrat collectif de son entreprise s’il justifie de cette autre couverture. Néanmoins, pour que cette dispense d’affiliation temporaire s’applique, elle doit avoir été prévue par l’acte qui institue la complémentaire collective dans l'entreprise.

Le contrat collectif a été mis en place unilatéralement par l'entreprise

Les salariés présents dans l’entreprise au moment de l’instauration de la complémentaire santé par une décision unilatérale de l’employeur peuvent refuser d’y adhérer (par écrit) si une cotisation leur est demandée.

Le salarié bénéficie de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé

Qu’il soit déjà employé au moment de sa mise en œuvre ou qu’il soit embauché après l’institution d’une mutuelle collective, un salarié bénéficiant de l’ACS peut être dispensé d’affiliation jusqu’au terme de son contrat individuel. Il faut que le dispositif de complémentaire d’entreprise le prévoit.

Le salarié est en CDD ou il est saisonnier

Un salarié qui a signé un CDD de moins de 12 mois peut obtenir s’il le demande une dispense d’adhésion. Le salarié dont le CDD est au moins égal à 12 mois peut être dispensé d’affiliation s’il en fait la demande par écrit et qu’il justifie d’une couverture santé complémentaire souscrite par ailleurs.

Le salarié travaille pour plusieurs employeurs

En cas d’employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l’un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection par écrit auprès des autres employeurs.

Le salarié est apprenti ou travaille à temps très partiel

Si la cotisation due par le salarié travaillant moins d’un mi-temps ou l’apprenti est au moins égale à 10% de sa rémunération, il peut choisir de ne pas adhérer à la mutuelle collective. L’employeur peut aussi choisir de prendre en charge l’intégralité de la cotisation.

Et pour les ayants droit du salarié ?

La couverture obligatoire des ayants droit (comme les enfants du salarié ou son conjoint) peut être prévue dans le système de complémentaire d’entreprise. Pour ne pas aboutir à une double couverture, s’ils sont déjà couverts par une autre mutuelle collective obligatoire, les ayants droit ne le sont pas par la seconde assurance. Le salarié doit faire annuellement sa demande de dispense de couverture de ses ayants droit en justifiant du caractère obligatoire de la complémentaire qui les protège par ailleurs.

Quand les membres d’un couple travaillent tous deux dans une même entreprise qui impose une complémentaire collective prévoyant la couverture obligatoire des ayants droit, l’un d’eux peut être affilié en tant qu’ayant droit alors que l'autre l'est en tant qu'assuré.